近年来,保乳手术+放疗已经成为早期乳腺癌的标准治疗方案之一,无论从安全性,术后复发转移率、长期存活率,都和全乳切除没有明显的差异。但是,术后局部凹陷与畸形很大程度上影响了乳房美观,所以,乳腺外科医生巧妙地把肿瘤整形技术和保乳技术结合,逐渐发展成为保乳整形手术(oncoplastic breast conserving surgery,OBCS)。

在欧美国家,保乳整形手术开展较多,而我国目前只有较少一部分医院开展,面对这样的差距,本期特别邀请到欧洲肿瘤外科学会主席、上海嘉会国际医院嘉会乳腺门诊主任Tibor KOVACS医生来为大家解答整形保乳手术以及重建等手术相关的问题。

01- 告别盲目全切,从改变认知开始

Tibor KOVACS :中国患者之所以进行OBCS的例数较欧美少,主要有三个方面的原因:

1- 第一个原因是亚洲人的乳房相比欧美人要总体偏小一些,所以在乳腺癌手术切除的时候较难达到切缘阴性。欧美人通常乳房较大,所以会容易些;

2- 第二个原因是很多中国的手术医生没有经过这类手术的培训,可能没有信心完成这类的手术,他们需要更多的培训和信心来操作这样的手术;

3- 第三个原因是对患者的教育方面。很多中国患者不知道保乳+放疗可以取得和全切一样的效果,所以即使冒着失去乳房的风险,她们也会在手术时为了避免复发,选择全切手术,所以我们要更多的向患者科普、传递时时更新的认知,帮助患者做出相对适合自身状况的选择。

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欧美国家开展OBCS较早,相关的研究成果也较多,例如,去年芬兰的研究人员回顾了2010年和2012年之间1800位接受保乳手术的的原发性浸润性乳腺癌(N = 1707)或导管原位癌(N = 93)患者。其中,常规保乳手术1189例(66.1%),整形保乳手术 611例(33.9%)。接受整形保乳手术的患者往往是多病灶,肿块较大、较明显的,切除的组织也较大的。而两组数据对比中,手术切缘和再次手术率没有区别。

随访结果显示,两组数据的局部无复发生存期没有区别。这样的结果和很多患者的想法大相径庭,整形保乳手术并不是只适合于肿块小的早期乳腺癌患者,也适合于肿块更大、多病灶和更有侵略性的肿瘤,且再手术率和局部复发率也没有差异。

02- 具体重建方式应该是多学科会诊的结果

Tibor KOVACS :乳房重建是乳腺癌治疗术后重新修复乳房的一个选择。在全切手术前,手术组和医疗团队就会和患者进行沟通商议。

重建手术有两类:

一类是在手术的过程中重建,先切除然后马上重建;

另一类是术后重建,在切除后任何时候甚至几年后都可以选择重建。

重建材料分为两种:

一种是人工材料:例如硅胶、水袋等等。这种手术的时间较短,但是乳房也许会看起来偏大,不太自然;

另一种是自体组织:从自己身上的其他地方取组织作为乳房重建的材料(大腿、下腹部、背部),但会在身体其他地方留下疤痕。

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人工乳房手术比较简单、恢复快,能做的医院和机构多,而自体手术是否能操作也要取决于医生的技能。但是两种手术做哪种、什么时候做、怎么做,是医生和患者的共同决定的,也取决于术后的化疗、放疗的治疗需要。医生应该列举所有的好与坏让乳腺癌患者知晓选择,并且进行多学科会诊(重建组、手术组、肿瘤组)帮助患者获得想要的乳房重建结果。

虽然政策上、经济上、还有其他各种因素都会影响乳房重建的时机,但是,所有的女性都有权利选择在乳腺癌手术后重获乳房。完整的乳房对患者的心理康复也有很重要的意义。

03- 预防性切除后可以马上重建

Tibor KOVACS :自从安吉丽娜朱莉预防性切除乳房后,引起广大女性的关注。这类预防性切除手术意味着接受手术的人本身还没有被确诊有乳腺癌癌症,抱着降低风险的心理选择了手术。

如果家庭中有2个以上直系(甚至非直系)亲属有肿瘤史(乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌),那么第一个高风险人群可以做的就是——基因检测(如BRCA1/2)。

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如果有基因突变,建议从25岁开始就密切观测,规律检查。第二个选择就是像朱莉一样做预防性的切除术,这种预防手术可以降低患癌的概率。如果有BRAC1/2变异的女性,他们将比正常人有更高的患癌风险。为了降低患癌概率,有时候甚至连同卵巢一起切除,不然也会可能增加卵巢癌概率。预防性切除术会将乳房内组织切除,但是皮肤还是会完整保留,并且乳房也可以马上重建。

【总结】

1.保乳+放疗可以取得和全切一样的效果,不必要为了避免复发,选择全切手术;

2.常规保乳和整形保乳生存期没有明显区别,整形保乳也可能适合肿瘤病灶多的患者;

2.重建的材料有人工和自体两种,具体的方案需要多学科会诊;

3.高危人群预防性切除乳房可以降低患癌风险,切除后可马上重建。